در بیمه حوادث انفرادی خطراتی همچون فوت، نقص عضو، از کارافتادگی دائم و کامل و نیز از کارافتادگی موقت روزانه و هزینه درمان ناشی از جراحات بدنی که در اثر حادثه در ۲۴ساعت باشد، پوشش داده می‌شود و حتی در این نوع بیمه نامه تمامی خطرات ناشی از کار و ورزش نیز تحت شرایطی میتواند تحت پوشش باشد، و چنانچه بیمه شده‌ای در اثر مصدومیت ناشی از حادثه فوت نماید، تمام سرمایه مندرج در بیمه نامه بدون اینکه چیزی از آن کسر گردد تمام و کمال به کسی که نامش در بیمه نامه بعنوان استفاده کننده قید شده است، پرداخت می‌گردد و همچنین در صورتی که برای بیمه شده در اثر خطرات تحت پوشش، حادثه‌ای پیش آید و منجر به نقص عضو گردد، با توجه به کلی و جزیی بودن نقص عضو، غرامت پیش بینی شده در بیمه نامه به وی پرداخت خواهد شد و علاوه بر آن در صورتی که بیمه شده براثر وقوع حادثه دچار مصدومیت شده و جهت معالجه خویش متحمل پرداخت هزینه گردد، هزینه درمان او مطابق عرف حداکثر تا سقف مبلغ مورد تعهد پرداخت می‌گردد.
اهداف بیمه نامه
همانطور که مستحضر می‌باشند در بیمه‌های حوادث انفرادی، خطر فوت، نقص عضو، از کارافتادگی دائم و کامل و نیز از کارافتادگی موقت روزانه و هزینه درمان ناشی از جراحات بدنی که در اثر حادثه در ۲۴ساعت باشد، پوشش داده می‌شود و حتی در این نوع بیمه نامه تمامی خطرات ناشی از کار و ورزش نیز تحت شرایطی میتواند تحت پوشش باشد، و چنانچه بیمه شده‌ای در اثر مصدومیت ناشی از حادثه فوت نماید، تمام سرمایه مندرج در بیمه نام بدون اینکه چیزی از آن کسر گردد تمام و کمال به کسی که نامش در بیمه نامه بعنوان استفاده کننده قید شده است، پرداخت می‌گردد و همچنین در صورتی که برای بیمه شده در اثر خطرات تحت پوشش، حادثه‌ای پیش آید و منجر به نقص عضو گردد، با توجه به کلی و جزیی بودن نقص عضو، غرامت پیش بینی شده در بیمه نامه به وی پرداخت خواهد شد و علاوه بر آن در صورتی که بیمه شده براثر وقوع حادثه دچار مصدومیت شده و جهت معالجه خویش متحمل پرداخت هزینه گردد، هزینه درمان او مطابق عرف حداکثر تا سقف مبلغ مورد تعهد پرداخت می‌گردد. نهایتاً جهت اجرای تعهدات مراحلی بشرح زیر مطرح می‌باشد.
حق‌بیمه در این بیمه‌نامه بر اساس طبقه شغلی اکثریت افراد (۷۵% افراد) تعیین می‌گردد و جهت تامین این منظور ۵ گروه شغلی از کم‌خطرترین تا خطرناک‌ترین شغل تعیین می‌شود که جدول نرخ آن به شرح زیر است:
طبقه یک: این طبقه شامل اشخاصی است که دارای کار اداری و دفتری و همچنین افرادی که در دفتر کار خود به عرضه خدمات می‌پردازند، می‌گردد.
طبقه دوم: افرادی که علاوه بر استفاده از نیروی فکر با دستشان نیز کار می‌کنند لیکن کار آنها با ماشین‌آلات صنعتی نخواهد بود؛ مانند پزشکان، عکاسان و انبارداران.
طبقه سوم: افرادی متخصص یا نیمه متخصص که معمولاً با ماشین‌آلات و ادوات صنعتی کار می‌کنند؛ مانند کشاورزان، رانندگان وسائط نقلیه سبک و کارگران ساختمان.
طبقه چهارم: افرادی که با ماشین‌آلات و ادوات صنعتی پرخطر کار می‌کنند و یا نوع کار آنها پرخطر می‌باشد؛ از قبیل کارگران صنعتی غیر ماهر، پرس‌کار فلزات، دکل‌بند و ماموران آتش نشانی
طبقه پنجم: افرادی که در فعالیت روزمره خود با بیشترین خطر روبرو هستند؛ از جمله خلبانان و کارگران معادن زیرزمینی
نکته مهم در بیمه نامه های حوادث آن است که سرمایه هزینه پزشکی نمی تواند از %۱۰ سرمایه فوت و نقص عضو بیشتر باشد.
سقف سنی در این نوع بیمه نامه ها ۷۵ سال بوده و برای بیمه شدگان بالاتر از ۷۵ سال به ازاء هرسال %۱۰ حق بیمه اضافه از بیمه شدگان اخذ می گردد. در این نوع بیمه نامه معاینات پزشکی برای بیمه شدگان وجود ندارد. اما اعمال مدیریت ریسک بر عهده مدیران و روسای شعب می باشد.
خسارات تحت پوشش :
با توجه به شرایط مندرج در بیمه نامه ممکن است خطرات در یکی از سطوح ذیل مورد پوشش قرار گیرد:
پوشش اصلی :
۱-غرامت فوت و نقص عضو ناشی از حادثه
۲-غرامت روزانه بستری در بیمارستان
اول – تعاریف :
از کارافتادگی موقت به مفهوم از دست دادن موقت توانایی جسمی و یا روحی بیمه شده است که در اثر تحقق خطر موضوع بیمه به تشخیص پزشک، بیمه شده را از انجام وظایف شغلی باز می دارد.
غرامت روزانه بستری شدن بیمه شده در بیمارستان عبارت است از مبلغی که در ایام بستری شدن بیمه شده در بیمارستان به علت تحقق خطر موضوع بیمه به وی پرداخت می گردد.
دوم- تعهد بیمه گر در مورد پرداخت غرامت روزانه :
تعهد بیمه گر در مورد پرداخت غرامت روزانه بستری شدن در بیمارستان در صورتی است که حادثه در مدت اعتبار بیمه نامه تحقق یافته و حداکثر ظرف مدت یک سال از تاریخ وقوع حادثه منجر به از کارافتادگی موقت بیمه شده گردد.بیمه گر پس از انقضاء مدت یاد شده هیچگونه تعهدی نسبت به پرداخت غرامت موضوع این بیمه نخواهد داشت. تعهد بیمه گر از چهارمین روز بستری شدن بیمه شده در بیمارستان شروع و بمدت ۹۰ روز ادامه خواد یافت.
سوم- سایر شرایط :
مجموعه حوادثی که ظرف مدت هفت روز متوالی اتفاق می افتد یک حادثه محسوب می گردد.
۳-غرامت روزانه عمومی (فقط برای مشاغل آزاد)
اول – تعاریف :
از کارافتادگی موقت به مفهوم از دست دادن موقت توانایی جسمی و یا روحی بیمه شده است که در اثر تحقق خطر موضوع بیمه به تشخیص پزشک، بیمه شده را از انجام وظایف شغلی باز می دارد.
غرامت روزانه عمومی عبارت است از مبلغی که در ایام از کارافتادگی موقت بیمه شده به علت تحقق خطر موضوع بیمه به وی پرداخت می گردد.
دوم- تعهد بیمه گر در مورد پرداخت غرامت روزانه :
تعهد بیمه گر در مورد پرداخت غرامت روزانه عمومی در صورتی است که حادثه در مدت اعتبار بیمه نامه تحقق یافته و حداکثر ظرف مدت یکسال از تاریخ وقوع حادثه منجر به از کارافتادگی موقت بیمه شده گردد.
بیمه گر پس از انقضاء مدت یاد شده هیچگونه تعهدی نسبت به پرداخت غرامت موضوع این بیمه نخواهد داشت.
بیمه گر در صورتی غرامت روزانه عمومی را پرداخت خواهد کرد که از کارافتادگی موقت به تائید پزشک معتمد بیمه گر رسیده باشد.
تعهد بیمه گر در خصوص غرامت روزانه عمومی از ششمین روز از کارافتادگی موقت شروع و حداکثر به مدت یکصد و هشتاد روز ادامه خواهد داشت.
چنانچه از کارافتادگی موقت موجب بستری شدن بیمه شده در بیمارستان گردد، تعهد بیمه گر از چهارمین روز از کارافتادگی شروع و حداکثر به مدت همان یکصد و هشتاد روز ادامه خواهد داشت.
سوم- سایر شرایط :
مجموعه حوادثی که ظرف مدت هفت روز متوالی اتفاق می افتد یک خطر محسوب می گردد.
۴-هزینه پزشکی ناشی از حادثه
اول – تعریف
هزینه پزشکی عبارت است از هزینه هایی که در صورت تحقق خطرات موضوع بیمه نامه، بیمه شده مستقیما در مقابل دریافت خدمات درمانی متحمل می گردد.
دوم- هزینه های پزشکی قابل پرداخت توسط بیمه گر
هزینه پزشکی قابل پرداخت توسط بیمه گر عبارت است از مبلغ مندرج در صورت حساب درمانی مربوطه و یا حداکثر هزینه پزشکی مورد تعهد بیمه گر هر کدام که کمتر باشد.هزینه پزشکی که بیمه شده ظرف مدت دو سال از تاریخ تحقق خطر تحت پوشش برای هر حادثه موضوع بیمه متحمل شده است.
سوم- سایر شرایط
بیمه گر میتواند به تشخیص خود مدارک پزشکی بیمه شده را بررسی نماید و در مورد چگونگی درمان و معالجه بیمه شده تحقیق بعمل آورد. مجموعه حوادثی که ظرف مدت هفت روز متوالی اتفاق می افتد، یک حادثه محسوب می گردد.
هزینه مسافرت بیمه شده به منظور معالجه در مواردی که طبق تشخیص پزشک معالج جنبه اورژانس داشته و یا امکان معالجه در منطقه وقوع حادثه نباشد، قابل پرداخت می باشد.
پوشش اختیاری:
خطرات زلزله
خطرات آتشفشان
در بیمه نامه های حوادث علاوه بر خطرات فوق خطرات اضافی نیز پوشش داده می شود برای مثال یک خلبان که طبقه ۵ مشاغل و نرخ ۳ می باشد و فعالیت دیگری مانند سوارکاری انجام می دهد فعالیت دوم را از طبقه اول و %۲۰ حق بیمه اضافی محاسبه و منظور می گردد. همین طور در بیمه نامه گروهی برای یک شرکتی که برخی از پرسنل آن موتورسوار می باشند نیز خطر اضافی منظور می گردد. هر بیمه شده می تواند دو نوع درخواست بیمه نامه داشته باشد. غرامت فوت و نقص عضو غرامت فوت و نقص عضو به همراه هزینه پزشکی فقط در بیمه نامه ای حوادث انفرادی و برای مشاغل آزاد غرامت روزانه در بیمارستان و یا در منزل اعمال می گردد.